Do czego służy ten wzór
Oświadczenie jest potrzebne, żeby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy bez podawania przyczyny (art. 53 ustawy o kredycie konsumenckim). Pożyczkodawca powinien przekazać Ci własny wzór przy zawarciu umowy. Ten dokument przyda się, gdy go nie masz albo chcesz sprawdzić, czy niczego nie brakuje. Zasady i terminy opisuje strona Odstąpienie od umowy.
Jak wypełnić
- Dane stron. Wpisz swoje imię, nazwisko i adres oraz nazwę i adres pożyczkodawcy dokładnie tak, jak w umowie.
- Dane umowy. Podaj numer umowy i datę jej zawarcia.
- Usługa dodatkowa. Jeśli z pożyczką związano np. ubezpieczenie, wpisz jego nazwę. Jeśli nie, usuń ten akapit.
- Kanał odpowiedzi. Wskaż adres e-mail lub adres korespondencyjny do potwierdzenia.
- Wysyłka. Wyślij pismo na adres wskazany przez pożyczkodawcę przed upływem 14 dni i zachowaj dowód nadania. Wersję papierową podpisz.
Wzór do uzupełnienia
[imię i nazwisko] [adres zamieszkania] [adres e-mail do kontaktu] [miejscowość], [data] [pełna nazwa pożyczkodawcy] [adres pożyczkodawcy podany we wzorze oświadczenia lub w umowie] OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY O KREDYT KONSUMENCKI Na podstawie art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim oświadczam, że odstępuję od umowy [rodzaj umowy, np. pożyczki] nr [numer umowy] zawartej w dniu [data zawarcia umowy]. Odstąpienie obejmuje także związaną z tą umową usługę dodatkową: [nazwa usługi, np. ubezpieczenie]. [usuń ten akapit, jeśli nie dotyczy] Udostępnioną kwotę wraz z odsetkami należnymi za okres od dnia wypłaty do dnia spłaty zwrócę w terminie wynikającym z art. 54 ust. 2 ustawy. Proszę o podanie kwoty do zwrotu oraz potwierdzenie numeru rachunku, na który mam ją przekazać. Proszę o potwierdzenie otrzymania niniejszego oświadczenia na adres: [adres e-mail lub adres korespondencyjny]. [podpis, w przypadku wersji papierowej]
Czego ten wzór nie zastąpi
- Nie zastępuje wzoru przekazanego przez pożyczkodawcę ani treści Twojej umowy, która może wskazywać dodatkowe adresy do wysyłki.
- Nie jest poradą prawną. Przy nietypowej umowie, np. kredycie wiązanym z zakupem, zapytaj pożyczkodawcę albo rzecznika konsumentów.
- Kwotiva nie przyjmuje wypełnionych oświadczeń i nie przekazuje ich dalej. Pismo wysyłasz bezpośrednio pożyczkodawcy.
Źródła i podstawa informacji
Stan na 3 października 2026. Zauważyłeś błąd? Napisz na kontakt@kwotiva.pl — zasady poprawek opisujemy w zasadach redakcyjnych.